La migraña no siempre necesita un tratamiento preventivo. Sin embargo, cuando los ataques son frecuentes, incapacitantes o interfieren de manera importante con la vida diaria, la profilaxis puede ser una parte fundamental del tratamiento.
El problema es que existe una importante brecha entre los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento preventivo y quienes efectivamente lo reciben.
En estudios realizados en distintos países, se estima que aproximadamente entre un 13% y un 38% de las personas con migraña episódica podrían ser candidatas a profilaxis, pero solo una proporción mucho menor —del orden de 3% a 13% en distintas series— recibe efectivamente un tratamiento preventivo.
Y existe una segunda brecha: incluso entre quienes comienzan un tratamiento preventivo, muchos lo abandonan antes de obtener todos sus beneficios.
¿Por qué ocurre esto?
La subutilización de la profilaxis no tiene una sola causa. Es el resultado de una combinación de factores relacionados con el paciente, el tratamiento y el sistema de salud.
1. Miedo a los efectos adversos
Una de las principales razones para no iniciar o suspender un tratamiento preventivo son los efectos adversos.
Es comprensible: muchos de los fármacos utilizados tradicionalmente para prevenir la migraña fueron desarrollados originalmente para otras enfermedades y pueden producir efectos secundarios que afectan la tolerabilidad.
Dependiendo del medicamento, los pacientes pueden experimentar:
- Somnolencia o fatiga.
- Mareos.
- Cambios cognitivos.
- Alteraciones gastrointestinales.
- Cambios de peso.
- Cambios en la presión arterial o frecuencia cardíaca.
- Alteraciones del ánimo.
- Sensaciones corporales desagradables.
En el caso de algunos tratamientos, como topiramato, por ejemplo, los efectos cognitivos o las parestesias pueden ser particularmente relevantes para determinados pacientes.
Los efectos adversos son también una causa importante de discontinuación en estudios de vida real. Una revisión sistemática encontró que los eventos adversos fueron la causa más frecuente de suspensión de algunos tratamientos preventivos orales.
Por eso, elegir un preventivo no consiste simplemente en preguntarse “¿qué medicamento funciona?”, sino también:
“¿Qué medicamento tiene sentido para esta persona?”
2. Esperar resultados demasiado rápido
Otro problema frecuente es abandonar el tratamiento antes de tiempo.
Un paciente puede comenzar un preventivo y pensar:
“Lo tomé durante tres semanas y sigo teniendo migrañas. No funciona.”
Pero la respuesta a un tratamiento preventivo no siempre es inmediata.
En muchos casos es necesario utilizar una dosis adecuada durante varias semanas y evaluar posteriormente la respuesta clínica. Además, algunos tratamientos requieren una titulación progresiva para mejorar la tolerabilidad.
Por eso, antes de comenzar un preventivo es importante establecer expectativas realistas:
- ¿Cuánto tiempo debemos esperar para evaluar la respuesta?
- ¿Qué reducción en los días de migraña buscamos?
- ¿Qué efectos adversos son esperables?
- ¿Cuándo debemos modificar la dosis?
- ¿Cuándo debemos considerar que un tratamiento no está funcionando?
La falta de esta información puede llevar a una suspensión prematura y a una sucesión de tratamientos que nunca llegan a ser evaluados adecuadamente.
3. El tratamiento preventivo no es un tratamiento para la crisis
Existe también un malentendido frecuente.
Los medicamentos utilizados para la profilaxis no están diseñados para detener inmediatamente una crisis de migraña.
Su objetivo es disminuir, a lo largo del tiempo:
- La frecuencia de los ataques.
- La intensidad.
- La duración.
- La discapacidad asociada.
- La necesidad de medicamentos de rescate.
Por lo tanto, incluso una persona que responde muy bien a un tratamiento preventivo puede seguir necesitando un medicamento para las crisis.
La profilaxis y el tratamiento agudo cumplen funciones diferentes y, en muchos pacientes, deben utilizarse de manera complementaria.
4. Tomar muchos medicamentos también dificulta el tratamiento
La complejidad importa.
Una persona que debe tomar varios medicamentos, varias veces al día, tiene más posibilidades de olvidar alguna dosis o abandonar el tratamiento.
La evidencia disponible muestra una importante disminución de la adherencia a los tratamientos preventivos orales con el paso del tiempo. En estudios observacionales, la adherencia a los seis meses ha variado aproximadamente entre 21% y 80%, mientras que la persistencia puede ser todavía menor.
Esto explica por qué, cuando existen varias alternativas razonables, simplificar el esquema puede ser una intervención terapéutica en sí misma.
Una toma diaria puede ser más fácil de mantener que tres tomas diarias. Y para algunos pacientes, una alternativa inyectable mensual o trimestral puede resultar más sencilla que recordar un medicamento todos los días.
La guía conjunta AAN/AHS publicada en 2026 reconoce precisamente la importancia de discutir con el paciente las distintas modalidades de tratamiento, incluyendo alternativas orales e inyectables.
5. Las creencias del paciente también importan
La adherencia no depende exclusivamente de la memoria.
Influyen factores como:
- La confianza en el tratamiento.
- La percepción de eficacia.
- El miedo a los medicamentos.
- La sensación de control sobre la enfermedad.
- Experiencias previas negativas.
- Ansiedad o depresión.
- Expectativas poco realistas.
- La aceptación de tener que utilizar un tratamiento preventivo.
Un paciente que considera que “tomar medicamentos todos los días es peor que tener migraña” probablemente tendrá dificultades para mantener el tratamiento, incluso si el medicamento es eficaz.
Por eso, explicar por qué se indica un tratamiento y qué podemos esperar de él forma parte del tratamiento mismo.
6. El costo también es parte de la decisión médica
La aparición de terapias dirigidas específicamente contra el CGRP ha ampliado considerablemente las opciones disponibles para prevenir la migraña.
Sin embargo, el acceso a estos tratamientos puede estar limitado por su costo, cobertura o disponibilidad.
Esto es particularmente relevante en tratamientos biológicos y algunas terapias dirigidas al CGRP, que pueden tener un costo considerablemente mayor que varios preventivos orales tradicionales.
Por esta razón, la elección del tratamiento debe considerar no solamente eficacia y efectos adversos, sino también acceso y sostenibilidad económica.
Un tratamiento excelente en teoría, pero que el paciente no puede mantener, difícilmente será un tratamiento efectivo en la práctica.
¿Qué ocurre cuando la profilaxis se utiliza mal?
La consecuencia no es solamente tener más dolor.
Una migraña insuficientemente tratada puede asociarse a un aumento progresivo de la frecuencia de los ataques, mayor discapacidad, mayor utilización de medicamentos agudos y, en determinados pacientes, progresión hacia migraña crónica.
Además, una persona que ha probado múltiples medicamentos sin una estrategia clara puede terminar desarrollando una percepción de que:
“Nada funciona para mi migraña.”
Pero en algunos casos el problema no es necesariamente la ausencia de tratamientos eficaces, sino una combinación de elección inadecuada, dosis insuficiente, duración insuficiente, efectos adversos, expectativas poco realistas o falta de seguimiento.
La brecha también existe dentro del sistema de salud
El problema no está únicamente en el paciente.
La migraña continúa siendo subdiagnosticada y subtratada. Además, su discapacidad puede ser subestimada porque no siempre existen signos visibles de enfermedad.
Una persona puede parecer completamente saludable y, sin embargo, perder varios días de trabajo, estudio o vida familiar al mes debido a sus crisis.
El acceso a especialistas, las listas de espera, la disponibilidad de tratamientos específicos y las diferencias en cobertura sanitaria también influyen.
Un estudio realizado en España con más de 61.000 personas con diagnóstico de migraña mostró que, durante los 24 meses analizados, el 69,5% de los pacientes tratados había recibido solamente tratamiento agudo; 24,2% recibió tratamiento agudo y preventivo, y solo 6,3% recibió tratamiento preventivo sin tratamiento agudo. El estudio también encontró que dos tercios de los pacientes que iniciaban profilaxis lo hacían desde atención primaria.
Estos datos corresponden a España y no deben extrapolarse directamente a Chile, pero ilustran la magnitud del problema en un sistema sanitario real.
¿Qué podemos hacer para mejorar la adherencia?
La solución no es simplemente decirle al paciente:
“Tómese el medicamento todos los días.”
La estrategia debe ser más completa.
1. Tomar decisiones en conjunto
La nueva guía conjunta de la American Academy of Neurology y la American Headache Society enfatiza la toma de decisiones compartida.
La elección del tratamiento debe considerar:
- Frecuencia y discapacidad de la migraña.
- Otras enfermedades del paciente.
- Medicamentos concomitantes.
- Posibles efectos adversos.
- Preferencias personales.
- Modalidad de administración.
- Costo y acceso.
La guía recomienda discutir explícitamente las preferencias del paciente respecto de los efectos adversos y de la vía de administración.
Esto es importante porque no existe un único preventivo ideal para todos.
2. Explicar cuánto tiempo necesitamos para evaluar el tratamiento
Antes de comenzar un medicamento preventivo, el paciente debería saber que:
el objetivo no es necesariamente eliminar inmediatamente todas las crisis.
Buscamos una reducción clínicamente significativa de la frecuencia y discapacidad, y la respuesta debe evaluarse después de un período adecuado de tratamiento y seguimiento.
El monitoreo periódico de eficacia y efectos adversos es una recomendación explícita de las guías.
3. Elegir el tratamiento pensando en la persona
El mismo medicamento puede ser una excelente opción para un paciente y una mala alternativa para otro.
Por ejemplo, las comorbilidades pueden ayudar a orientar la elección: un determinado preventivo podría ser útil si además existe hipertensión, mientras que otro puede ser más conveniente si existe insomnio, sobrepeso u otra condición concomitante.
La elección debe ser individualizada y siempre considerando contraindicaciones e interacciones.
4. Simplificar cuando sea posible
Si existen varias alternativas razonables, un esquema sencillo puede facilitar la adherencia.
Esto puede significar:
- Menor número de tomas diarias.
- Evitar polifarmacia innecesaria.
- Utilizar formulaciones de acción prolongada cuando estén indicadas.
- Reducir progresivamente medicamentos que ya no aportan beneficio.
La simplicidad no reemplaza la eficacia, pero puede determinar si un tratamiento eficaz se mantiene durante suficiente tiempo para demostrar su beneficio.
¿Cuándo deberíamos pensar en profilaxis?
La indicación debe individualizarse, pero la actualización conjunta AAN/AHS publicada en 2026 recomienda ofrecer tratamiento preventivo a personas con cuatro o más días de migraña al mes, cuatro o más días de cefalea moderada a severa, o cuando la migraña produce un impacto relevante sobre el funcionamiento cotidiano.
Esto significa que la pregunta no debería ser solamente:
“¿Cuántas migrañas tiene al mes?”
También debemos preguntar:
“¿Cuánto está afectando la migraña su vida?”
Una persona con menos días de migraña puede tener una discapacidad considerable y también podría beneficiarse de una estrategia preventiva.
Un mensaje importante: prevenir no significa tomar medicamentos para siempre
La profilaxis debe entenderse como una estrategia terapéutica que se reevalúa periódicamente.
Si el paciente mejora de manera sostenida, puede llegar el momento de discutir si es apropiado continuar, reducir o eventualmente suspender el tratamiento, dependiendo del medicamento, la evolución clínica y el riesgo de recurrencia.
La guía AAN/AHS también recomienda conversar sobre los riesgos y beneficios de suspender el tratamiento una vez conseguido un buen control de la migraña.
En resumen
La profilaxis de la migraña continúa estando marcadamente subutilizada.
Y el problema no es solamente conseguir que más pacientes comiencen un tratamiento.
Necesitamos que los pacientes:
1. Reciban profilaxis cuando está indicada.
2. Entiendan por qué se indica.
3. Sepan qué esperar del tratamiento.
4. Tengan un esquema que puedan mantener.
5. Sean evaluados por eficacia y efectos adversos.
6. Participen activamente en la elección del tratamiento.
La medicina de la migraña ha cambiado enormemente en los últimos años. Hoy disponemos de más alternativas que nunca, incluyendo tratamientos específicamente dirigidos a mecanismos relevantes de la enfermedad.
El desafío actual no es solamente descubrir nuevos tratamientos.
Es conseguir que el tratamiento adecuado llegue al paciente adecuado y pueda mantenerse el tiempo suficiente para funcionar.
Y para eso, escuchar al paciente es tan importante como conocer la farmacología.
Importante
Los tratamientos preventivos para la migraña deben seleccionarse de manera individualizada. Antes de iniciar un medicamento deben revisarse antecedentes médicos, otros medicamentos, contraindicaciones e interacciones.
En situaciones especiales, como embarazo o planificación de embarazo, la selección del tratamiento requiere particular precaución. Algunos fármacos utilizados en prevención, como topiramato o valproato, tienen consideraciones importantes respecto del riesgo fetal y deben evaluarse cuidadosamente.
Este artículo tiene fines educativos y no reemplaza una evaluación médica individual.
Referencias
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- Lipton RB. Preventive Treatment of Migraine. Continuum (Minneap Minn). 2024;30(2):364-378. doi:10.1212/CON.0000000000001418.
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